중증환자, 희귀질환자 산정특례 대상자, 혜택

 

 

최근 지인이 장기이식수술을 했음에도 보험에 가입이 안 되어 경제적으로 힘들어해서 복지제도를 알아보았습니다. 진료비 본인 부담이 높은 중증질환, 희귀 질환자들에게 본인 부담을 경감해 주는 산정 특례제도가 있었습니다. 오늘은 이 제도의 대상자, 혜택, 신청 방법 그리고 자주 하는 질문에 관해 설명하겠습니다.

 

 

 

 

 

중증 환자, 희귀 질환자 산정특례제도란?

• 중증 환자, 희귀 질환자 산정 특례제도는 진료비 본인 부담이 높은 암 등의 중증질환자, 희귀 질환자, 중증 난치질환자에게 본인부담금 의료비 낮게 적용하여 의료비 부담을 덜어주는 제도입니다
• 2023년에는 총 42개 희귀 질환을 추가하여 대상 항목을 확대했습니다.

 

(예 ) 기존 : 투석 실시 당일 모든 외래 진료의 해당 시술 관련 입원 진료에 한해 적용

   ▶ 개선: 투석 혈관 시술·수술 관련 진료는 당일 투석 실시 여부와 상관없이 산정특례 적용

 

 

 

산정 특례 대상자

• 중증질환자(암 환자, 중증 화상 환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자),
• 희귀 질환자
• 중증 난치질환(결핵  질환자 포함) 자
• 중증 치매자
• 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자 등

※ 국가관리 대상 희귀 질환 대상자는 1,123개에서 1,165개로 확대했습니다. (2023년 5월)

 

 

 

중증질환, 희귀 질환 산정 특례 혜택 

중증질환, 희귀 질환 산정 특례 혜택

• 대상자들은 요양급여 본인 부담금의 90~100% 감면됩니다.
• 뇌혈관, 심장 질환자, 중증 외상 환자는 적용 기간이 짧아 본인부담 면제 혜택만 부여됩니다.

	일반진료					외래 입원
본인 부담금	- 외래 30~60% - 입원 20%				→	0~10%
	암	심장질환	뇌혈관 질환	중증 화상	중증 외상	중증 치매	희귀 질환 중증난치	결핵	잠복 결핵
본인 부담금	5%					10%		0%
적용 기간	5년	최대 30일	최대 30일	1년	최대 30일	5년	5년	치료  기간	1년

 

희귀 질환자 의료비 지원사업 

• '희귀 질환 산정 특례'에 등록된 저소득 건강보험가입자의 경우 요양급여 본인부담금(산정 특례 적용 후 10% 전액) 및 기타 특수항목을 추가로 지원합니다.
• 기준중위소득 120% 미만 (소아·청소년은 130% 미만, '23년부터 적용) 저소득 혜택

	공단 부담	본인 부담	소득 기준
건강보험 가입자	70~40%	30~60%	없음
희귀 질환 산정 특례	90%	10%
의료비 지원	90%	0	기준 중위소득 120% 미만

 

• 온라인 신청 방법은 희귀 질환 헬프 라인(http://helpline.kdca.go.kr) 홈페이지에서 신청합니다.
• 희귀 질환자의 주민등록지 관할 보건소에 직접 방문하여 신청이 가능합니다.

 

 

 

산정 특례 신청 방법

신청 구비서류

• 의사가 발행한 '건강보험 산정 특례 등록 신청서' 1부

 

신청 방법

1. 의사가 암, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증 치매, 중증 화상, 결핵, 잠복 결핵 감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된 '건강보험 산정 특례 등록 신청서'를 작성
2. 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청 : 직접 방문, 우편, 팩스 가능

   ※ 중증 치매 자인 경우 사전 승인신청

   ※ 결핵의 경우 공단 접수 시, 질병관리청에 신고한 '결핵환자 등 신고 보고서'를 추가 제출

 

 

 

 

산정 특례, 자주 하는 질문

장기이식 환자의 '직접 관련된' 입원 치료 및 외래진료 기준은 어떻게 되나요?

• 장기이식 환자의 '직접 관련된' 입원 치료 및 외래진료 기준은 장기이식과 인과관계가 명확한 합병증, 장기이식으로 인해 정기적인 추적 검사 시에 행하는 일련의 치료행위를 의미합니다.
• 장기이식과 관련 없는 타 상병은 산정 특례 적용에 제외됩니다.
• 동일 진료과목, 이사에게 장기이식 관련 상병과 동시에 다른 상병으로 진료받는 경우 장기이식 상병 관련은 특례대상(10%), 그 외는 특례대상에 해당하지 않아 분리 청구(20~60%)합니다.

 

중증 치매 산정 특례 등록 신청 방법은 어떻게 되나요?.

1. 공단이 제공한 질환별 산정 특례 '필수 검사항목'에 검사하고 검사 결과가 검사기준을 충족한 경우 해당 질환으로 확진이 됩니다.

2. 확진한 의사가 '건강보험 산정 특례 등록 신청서' 발행해야 합니다.

3. 등록 대상자가 '건강보험 산정 특례 등록 신청서'에 신청인 서명, 날인 후 병원 또는 공단에 신청합니다.

    ※ 확진일, 의사 발행일, 신청일이 2017년 10월 1일 이후에 해당하는 경우 등록 신청이 가능합니다.

 

희귀 질환, 중증 난치질환자 등록 결과 통보 및 확인은 어디서 하나요?

1. 등록 결과 통보 방법은 E-mail 또는 알림톡으로 안내합니다.
2. 알림 톡(문자서비스) 내용 : 성명, 산정 특례 등록번호, 적용 기간, 질환별 혜택, 적용 범위
3. 등록내역 확인 방법 : 건강보험 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) → 민원 여기요 → 개인 민원 → 보험급여 → 산정 특례 등록내역 조회

 

희귀 질환, 중증 난치질환자에 포함되는 질환은 어떤 것이 있나요?

1. 홈페이지를 통해 해당 질환 정보 조회할 수 있습니다.
2. 건강보험 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) → 정책센터 → 국민건강보험→ 보험급여 → 의료비 지원 →  본일 일부 부담금 산정 특례제도 

 

타 상병 진료 시 부수적으로 중증 화상 진료가 수반되는 경우도 적용되나요?

• 타 상병 진료 시 부수적으로 산정 특례 진료가 수반되는 경우는 산정 특례 진료분에 대하여 구분하여 적용(분리청구) 됩니다.

 

암 환자가 5년 종료된 이후에도 산정 특례 적용이 계속되나요?

• 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.
• 등록 기간이 종료된 이후에는 전체 요양 급여 비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인 일부 부담 하여야 합니다.
• 다음의 경우에는 산정 특례를 재등록하면 계속 적용받을 수 있습니다.
• - 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암, 재발이 확인되어 수술이나 방사선, 호르몬 등의 항암치료 중인 경우
• - 항암제를 계속 투여 중인 경우

 

암 조직이 소멸하여 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 등록이 가능한가요?

• 암 환자 산정특례제도는 암 치료에 드는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.
• 최초 등록  상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제, 방사선, 항암치료 호르몬을 받고 있지 않고, 재발이나 전이 여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다.
• 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에도 제외됩니다.

 

입원 시 식대 본인부담률은 어떻게 되나요?

• 식대(기본, 가산) 소정 금액의 50%가 적용되며, 산정 특례 적용 대상에서 제외됩니다.

 

산정 특례 종료일 이후 신청한 경우 등록일은 언제인가요?
재신청은 종료일 이후에만 가능한가요?

1. 기존 신규신청자와 동일하며, 확진 일로부터 30일 이내 신청 시 확진 일이 등록일이 됩니다.
2. 확진 일로부터 30일 이후 신청 시 신청일이 등록일이 됩니다.
3. 재신청은 재등록 적용 종료일 3개월 전부터 신청 가능합니다.
4. 해당 재등록 기간 중 새로 확진받는 경우 정상 등록 됩니다.(확진 일이 재등록 기간에 있어야 함)